الكاتب: د. فراس الصفدي - آخر تعديل: 2019-12-20
أنا الدكتور فراس الصفدي أرحب بكم أشد الترحيب في موقعي الإلكتروني الرسمي. ويسرني أن أحدثكم في هذا الموضوع المفصل عن أحد المواضيع الشائكة والمتشعبة للغاية ألا وهي عقد و أكياس الغدة الدرقية. وسأقدم لكم في هذه المقالة المطولة والمفصلة خبرتي التي جمعتها خلال السنوات الماضية من خلال عملي المتواصل مع المرضى الذين يعانون من عقد في الغدة الدرقية. تابعوا القراءة!
العقد الدرقية هي حالة شائعة تنتج عن ظهور عدة كتل أو أورام في الغدة الدرقية، والتي إما أن تكتشف بالصدفة أو تؤدي إلى انتفاخ في الرقبة لدى المريض. انظر مثلاً هذه الصورة لأحد المرضى الذي كان لديه تضخم شديد في الرقبة بسبب عدد كبير من العقد في الغدة الدرقية.
وهذه العقد يمكن أن تكون عبارة عن عقد غروانية أو أورام حميدة أو أورام خبيثة. كما يمكن أن تكون بعض العقد سليمة وبعضها الآخر خبيث. ولذلك يتوجب التعامل مع العقد الدرقية بحذر وعدم إهمالها، مع العلم بأن الكثير من العقد الدرقية قابلة للمراقبة دون إجراء أي عملية.
حين تكتشف وجود عقد في الغدة الدرقية فيجب أولاً إجراء الدراسة الكاملة لمحاولة تحديد طبيعة هذه العقد وحالة الغدة الدرقية. تشمل هذه الدراسة عادة تصوير الغدة بشكل مفصل بالإضافة إلى إجراء التحاليل الدموية. وقد تحتاج إلى فحوص أخرى مثل المسح الذري باليود المشع وخزعة الغدة الدرقية. وحين يسمح حجم العقد بإجراء الخزعة فإن سحب عينة من العقد الكبيرة هو الإجراء الأهم في تحديد طبيعتها بهدف الاطمئنان وتحديد خيارات المعالجة بشكل صحيح.
تكفي المراقبة في الكثير من حالات العقد الدرقية المتعددة، وذلك حين تكون خصائصها العامة مطمئنة ولا تؤدي إلى أعراض مزعجة لدى المريض، وحين لا تبدي العقد زيادة في الحجم خلال المراقبة. ولا تحتاج العقد الدرقية الحميدة إلى أي معالجة، ولا توجد حالياً أدوية أو معالجات يمكن أن تؤدي إلى اختفاء العقد.
تتم المراقبة من خلال إعادة التصوير وقياس حجم جميع العقد بشكل متكرر، مما يؤكد على أهمية إجراء الصورة لدى طبيب اختصاصي بالتصوير الشعاعي. إذا كان حجم العقد ثابتاً نسبياً ولم تتضخم مع الوقت فيمكن الاستمرار بالمراقبة. وفي حالات نادرة يمكن أن تنكمش العقد دون سبب واضح، كما يمكن من جهة أخرى أن تظهر فيها خلايا خبيثة حيث يكبر حجمها سريعاً. ولذلك فمن الضروري إبقاء هذه العقد دائماً تحت المراقبة.
في حالات أخرى تحتاج الغدة الدرقية التي تحتوي على عقد متعددة إلى الاستئصال الجراحي. ويجرى ذلك حين تؤدي ضخامة الغدة الدرقية إلى أعراض مزعجة للمريض، أو حين تكون واحدة أو أكثر من هذه العقد خبيثة أو مشتبهة بشكل كبير. ويفضل دائماً عند الإمكان تحديد طبيعة العقد الكبيرة قبل العملية من خلال إجراء الخزعة.
إذا كانت العقد محصورة في جهة واحدة من الغدة الدرقية فيمكن استئصال الفص الدرقي المصاب مع المحافظة على النصف الآخر من الغدة طالما تم التأكد من سلامتها. وتحتاج عقد الغدة الدرقية الخبيثة إلى استئصال كامل الغدة الدرقية.
يمكنك العثور أدناه على إجابات مفصلة على معظم الأسئلة التي قد تخطر ببالك حول العقد الدرقية والتفاصيل المتعلقة بخيارات المعالجة في الحالات المختلفة، كما تجد الكثير من المعلومات المفيدة في المقالات الأخرى الخاصة بالغدة الدرقية في هذا الموقع.
العقد الدرقية هي عبارة عن كتل أو أورام أو أكياس صغيرة الحجم تظهر داخل الغدة الدرقية. وللعقد الدرقية ثلاثة أنواع أساسية من حيث المنشأ:
في كثير من المرضى تتشكل كتل أو أورام أو أكياس في الغدة الدرقية، وأي انتفاخ يظهر في الغدة الدرقية فهو يدعى باسم العقدة الدرقية. وحين تظهر عدة عقد في الغدة الدرقية لدى المريض فإن ذلك يدعى باسم الغدة الدرقية متعدد العقد أو العقد الدرقية المتعددة. والغاية من هذه التسمية هي تمييز هذه الحالة عن العقدة الدرقية الوحيدة التي نوقشت في مقالة منفصلة والتي قد يختلف التعامل معها بالنسبة للتشخيص والعلاج.
عملياً لا يوجد اختلاف بين الأكياس الدرقية والعقد الدرقية، فالأكياس هي عادة عقد مملوءة بالسوائل. وتشير التوصيات العالمية إلى ضرورة التعامل مع الأكياس على أنها عقد درقية. فحتى لو أظهر التصوير وجود أكياس تحتوي على السوائل، فيجب اعتبار أن هذه الأكياس على أنها عقد والتعامل معها بشكل مشابه تماماً للعقد الدرقية. والسبب في ذلك هو أن الأكياس يمكن أيضاً أن تكون سليمة أو خبيثة مثل العقد الدرقية. ولذلك لا يختلف التعامل معها بالنسبة لإجراءات التشخيص والعلاج.
في معظم الأحيان لا يوجد سبب واضح يفسر ظهور العقد، فهي مثل أي مرض في الجسم يمكن أن تتشكل بدون سبب واضح. في حالات قليلة يكون هناك سبب مسؤول عن ظهور هذه العقد. ومن الأسباب نذكر العامل الوراثي، حيث تكون العقد الدرقية أكثر شيوعاً في بعض العائلات. ومن الأسباب الأخرى أيضاً نقص اليود الشديد الذي يؤدي إلى تضخم الغدة الدرقية وتشكل العقد فيها، وتشكل العقد لدى الأطفال بسبب عدم ضبط مشكلة الغدة الدرقية أثناء الحمل عند الأم، والتعرض لكميات كبيرة من الإشعاع.
هذا يعني أن الغدة الدرقية لديك تحتوي على عقد غير طبيعية. هذه العقد قد تكون غروانية أو سليمة أو خبيثة. وقد تكون جميع العقد ذات طبيعة واحدة كما قد تكون لكل منها طبيعة مختلفة عن الأخرى. ولذلك ينبغي الآن إجراء الفحوص اللازمة لتشخيص طبيعة هذه العقدة وتحديد الخطوات العلاجية اللازمة.
ويُنصح في هذه المرحلة بمتابعة خطوات التشخيص اللاحقة مع طبيب اختصاصي بأمراض الغدد الصماء لأنه أفضل من يمتلك الخبرة في التعامل مع مثل هذه الحالات وتحديد الفحوص اللازمة والمعالجة المناسبة. وعند الحاجة سيقوم طبيب الغدد الصماء بتحويلك إلى الطبيب الجراح إذا كانت حالتك يمكن أن تستلزم الجراحة.
عند العثور على عقد في الغدة الدرقية فيجب إجراء الفحوص التالية:
يفضل أن يجرى التصوير بالأمواج فوق الصوتية (الإيكو أو السونار) من قبل طبيب اختصاصي بالتشخيص الشعاعي وبواسطة جهاز جيد ودقيق، وذلك بهدف الإجابة على الأسئلة التالية:
يتم من خلال الفحوص الدموية معايرة مستوى الهرمونات الدرقية في الدم لتحديد فيما إذا كانت الغدة الدرقية تفرز كمية زائدة من الهرمونات (أي بحالة نشاط) أم كمية قليلة من الهرمونات (بحالة كسل) أم أن وظيفة الغدة الدرقية طبيعية. ويؤثر ذلك على القرار العلاجي في هذه الحالات. كما أن هناك هرمونات معينة يجب معايرتها في الدم لاستبعاد وجود بعض أنواع الأورام في الغدة الدرقية قبل اتخاذ القرار العلاجي المناسب.
يجرى المسح الذري التشخيصي باليود المشع لدى بعض المرضى في حالات معينة وذلك بهدف دراسة العقد الدرقية بشكل أوسع، حيث يحدد فيما إذا كانت العقد حارة (أي تفرز الهرمونات بنسبة كبيرة تفوق إفراز الغدة الدرقية الطبيعية)، أم دافئة (أي تفرز الهرمونات بشكل مشابه لنسيج الغدة الدرقية الطبيعي)، أم باردة (أي لا تفرز الهرمونات). وقد يؤثر ذلك على القرار العلاجي في هذه الحالات.
تكون العقد الدرقية الباردة سرطانية في حوالي 15% من المرضى فقط، وبالتالي حين تكون هناك عقدة باردة في الغدة الدرقية فهذه العقدة حميدة في 85% من الحالات أي في معظم المرضى. ولذلك إذا كانت هناك عقد درقية باردة فلا يشكل ذلك بالضرورة مبرراً لإجراء الجراحة، ويجب أولاً سحب عينة من العقدة لتحديد طبيعتها بشكل أكيد حين يسمح حجمها بذلك.
الاختبار الأهم في اتخاذ القرار العلاجي هو خزعة الغدة الدرقية من خلال سحب عينة من العقد الكبيرة بواسطة الإبرة وتحليلها في المختبر. السبب في ذلك هو أن جميع الفحوص أعلاه عاجزة عن تحديد طبيعة العقد الدرقية بشكل أكيد. وحتى يتم تحديدها بشكل مؤكد فيجب فحص جزء من العقد في المختبر تحت المجهر.
ولذلك يتم هنا سحب خزعة صغيرة من العقد الكبيرة وإرسالها إلى التحليل. وتأتي النتيجة على النحو التالي: إما عقدة سليمة، أو عقدة خبيثة، أو نتيجة غير واضحة. وهذا الاختبار هو عادة ما يحدد فيما إذا كان من الممكن مراقبة الحالة أم أن العقد ستحتاج حتماً إلى الاستئصال الجراحي.
نعم. إذا كانت هناك عدة عقد في الغدة الدرقية فليس بالضرورة أن تكون جميع العقد ذات طبيعة متشابهة. وقد شاهدنا الكثير من الحالات التي أظهر فيها التحليل بعد استئصال الغدة الدرقية وجود سرطان الغدة الدرقية في عقدة واحدة خبيثة مع عدد كبير من العقد الأخرى السليمة. ولذلك إذا كانت هناك عدة عقد في الغدة الدرقية فلا يكفي سحب عينة من عقدة واحدة فقط وتعميم النتيجة على كل العقد الأخرى، فقد تكون لكل عقدة طبيعة مختلفة.
وفي هذه الحالات لا يمكن الاطمئنان والاستمرار بالمراقبة إلا إذا تم إجراء الخزعة من جميع العقد والتأكد من طبيعتها، الأمر الذي قد لا يكون ممكناً في معظم الأحيان نظراً لصعوبة مثل هذا الإجراء بوجود عدد كبير من العقد. ويمكن عادة إجراء ذلك حين تكون هناك مثلاً عقدة أو عقدتان كبيرتان والباقي صغير، حيث تؤخذ عينات من العقد الكبيرة ويكتفى بمراقبة العقد الصغيرة.
نعم يمكن أن يحدث ذلك. يعطي التصوير الشعاعي احتمالات فقط ولا يمكن أن يعطي نتيجة نهائية أو قاطعة. فنتائج التصوير تقول بأن العقدة سليمة غالباً أو خبيثة غالباً، ولكن لا يمكن الحصول على تشخيص أكيد إلا بتحليل عينة من العقدة في المختبر كما ذكر في السؤالين السابقين. وقد شاهدنا الكثير من الحالات التي كانت فيها العقد ذات مظهر سليم على التصوير الشعاعي ولكن تبين بعد الاستئصال الجراحي أن العقد في الواقع خبيثة.
حين تكون هناك عدة عقد في الغدة الدرقية فإن خيارات العلاج تشمل احتمالين: إما المراقبة أو الاستئصال الجراحي.
يمكن الاكتفاء بمراقبة العقد الدرقية بدون إجراء أي عملية في حال توفر جميع الشروط التالية معاً:
نعم. يمكن مراقبة العقد التي تكون كبيرة الحجم حتى 2-3 سم بشرط أن تتحقق الشروط المذكورة في السؤال السابق وبشرط أن تؤخذ خزعة من هذه العقد وتؤكد أن هذه العقد سليمة. ولا يمكن مراقبة أي عقدة حجمها يتجاوز 1 سم بأمان إلا بعد سحب عينة منها وتحليلها في المختبر والتاكد من أنها سليمة. كما أن أي عقدة تكون صغيرة في الماضي ثم تكبر خلال المراقبة المستمرة فيجب سحب عينة منها وتحليلها في المختبر للتأكد من طبيعتها.
يتم ذلك من خلال إعادة تصوير الغدة الدرقية بالأمواج فوق الصوتية (الإيكو أو السونار). يجرى التصوير بعد ثلاثة أشهر ثم بعد ستة أشهر على الأقل، وبعد ذلك مرة واحدة سنوياً إذا كان حجم العقد مستقراً. ويفضل أن يعاد التصوير لدى نفس الطبيب وبواسطة نفس الجهاز للحصول على قياسات دقيقة ومقارنة أي تبدلات في حجم العقد الدرقية.
للأسف أنه لا توجد أدوية أو علاجات تجعل العقد الدرقية الحميدة تتراجع أو تذوب، وحين تظهر العقد عادة فهي إما أن تبقى على حالها أو أن تكبر بالحجم. يمكن في بعض الحالات إعطاء هرمون الغدة الدرقية بشكل حبوب يومية، حيث يقوم الهرمون بمساعدة الغدة الدرقية في عملها ويريحها، مما قد يؤدي على مدى عدة أشهر إلى تقلص حجم العقد بعض الشيء أو على الأقل منعها من التضخم وخصوصاً في حالة العقد الغروانية.
ولكن هذه المعالجة نادراً ما تؤدي إلى اختفاء العقد بشكل كامل. وعلى الرغم من أنها كانت شائعة جداً في الماضي إلا أن معظم الدراسات الحديثة قد أثبتت أن هذه المعالجة ربما لا تمتلك فعالية حقيقية، فضلاً عن أنها يجب أن تعطى لفترة طويلة (عدة أشهر على الأقل) مما يجعل من الصعب على الكثير من المرضى الالتزام بالعلاج.
في معظم الأحيان تبقى العقدة على حجمها أو تكبر بالحجم، وقد يحدث التضخم خلال أشهر أو سنوات. في حالات نادرة يمكن أن يتقلص حجم العقد مع الوقت. ولكن حين تكون هناك عدة عقد في الغدة الدرقية فهي عادة لن تزول لوحدها، والسبب في ذلك هو أن هذه الغدة مريضة وغير طبيعية، وهي إما ستبقى على حالها أو ستتدهور حالتها مع الوقت مما يؤدي إلى كبر حجم العقد أو ظهور عقد جديدة فيها.
عند وجود عقد في الغدة الدرقية تحت المراقبة فيمكن في أي وقت من الأوقات أن تتضخم واحدة من هذه العقد بشكل مفاجئ مما يؤدي إلى ألم شديد وغير معهود في الغدة الدرقية. يحدث ذلك بسبب التجمع المفاجئ لكمية كبيرة من السوائل بداخل إحدى العقد أو بسبب حدوث نزف بسيط بداخلها أثناء نموها وتكاثر الأوعية الدموية بداخلها، مما يؤدي إلى كبر حجمها بشكل سريع وحدوث الألم. ومثل هذه الحالات تحتاج إلى المتابعة الطبية اللازمة لإعادة التصوير ومعرفة سبب الألم وتحديد الطريقة الأمثل للتعامل مع الحالة.
تشير الأبحاث إلى أن العقد الدرقية السليمة تبقى سليمة في الغالبية العظمى من المرضى. وفي حالات نادرة لا تتعدى 1-2% يمكن أن تظهر خلايا خبيثة في عقدة واحدة أو أكثر في المستقبل مما يؤدي إلى تحولها إلى سرطان الغدة الدرقية. ويؤكد ذلك على ضرورة مراقبة هذه العقد من خلال إعادة التصوير بشكل دوري، مع إجراء اللازم في حال ملاحظة أي تضخم سريع أو غير طبيعي في حجم إحدى العقد أو تضاعف حجمها خلال سنة واحدة من المراقبة.
إذا كانت لديك عقد متعددة في الغدة الدرقية وأثبتت الفحوص التي تم إجراؤها أن هذه العقد سليمة (وخصوصاً الخزعة في العقد التي يتجاوز حجمها 1 سم) ونصحك الطبيب بمراقبة العقدة فهذا يعني أن الأمور مطمئنة. وفي هذه الحالة أنصح بالمراقبة نظراً لأن عملية الغدة الدرقية يجب ألا تجرى إلا حين تكون هناك ضرورة طبية حقيقية لإجراء العملية.
والكثير من الناس لديهم عقد تحت المراقبة في الغدة الدرقية وبقيت معهم خلال كامل فترة حياتهم دون أن تؤدي إلى أي مشاكل. الشرط الأهم في المراقبة هو سحب عينات من أي عقد يتجاوز حجمها 1 سم، ويمكن مراقبة العقد الصغيرة من خلال التصوير فقط طالما كانت خصائصها الأخرى مطمئنة.
يشكل الاستئصال الجراحي العلاج النهائي الوحيد للعقد الدرقية المتعددة، ولا توجد وسيلة للتخلص من هذه العقد إلا من خلال الجراحة.
يتوجب إجراء الجراحة في الغدة الدرقية متعددة العقد حين تتحقق فيها واحدة أو أكثر من الصفات التالية:
لا يُنصح بتأخير العملية في هذه الحالات، فقد تكون عقد الغدة الدرقية لديك خبيثة لا سمح الله، ويمكن أن ينتشر الورم في حال التأخر بالمعالجة إذا كانت العقدة خبيثة. فإذا كان هناك اشتباه بطبيعة العقدة وقرر الطبيب ضرورة إجراء الجراحة فينصح بإجراء العملية خلال شهرين إلى ستة أشهر كحد أقصى من اتخاذ القرار الجراحي. وفي حال التأخير لأكثر من ذلك فإن الورم يمكن أن ينتشر ويخرج من الغدة الدرقية في حال كانت العقدة خبيثة لا سمح الله. فإذاً الجراحة في هذه الحالات ليست إسعافية أو عاجلة، ولكن التأخير غير مستحب.
نعم. يمكن في أي وقت في المستقبل أن تظهر عقدة واحدة أو أكثر في الفص الدرقي السليم الذي تمت المحافظة عليه بعد استئصال نصف الغدة الدرقية. ولذلك ينصح في هذه الحالات بإجراء التصوير الدوري للنصف المتبقي من الغدة الدرقية مرة واحدة سنوياً بهدف التأكد من عدم تشكل عقد جديدة. وفي حال ظهور عقد جديدة يتم التعامل معها بشكل مشابه لما ذكر أعلاه.
من الصعب سحب خزعة من العقد التي يقل قطرها عن سنتيمتر واحد وذلك لأنها صغيرة جداً. ولذلك إذا كانت خصائص العقد على التصوير الشعاعي مطمئنة فيتم هنا الاستغناء عن الخزعة والاكتفاء بالمراقبة مع أو بدون المعالجة الدوائية حسب ما يرى الطبيب. وتتم مراقبة مثل هذه العقد من خلال إعادة التصوير بفاصل ثلاثة أشهر ثم ستة أشهر. إذا كان حجم العقد مستقراً فيمكن مراقبتها من خلال إعادة التصوير مرة واحدة سنوياً مدى الحياة.
نادراً ما تؤدي العقد الدرقية التي يقل حجمها عن 1 سم إلى أعراض. وفي مثل هذه الحالة فإن ألم الرقبة لا علاقة له على الأغلب بالعقد الدرقية الصغيرة. وهو يمكن أن يكون ناجماً عن سبب آخر مثل وجود التهاب في الغدة الدرقية نفسها أو التهابات العقد اللمفاوية في الرقبة أو مشاكل العمود الفقري أو تشنجات العضلات. ولذلك ينطبق على العقد في هذه الحالة نفس ما ذكر في السؤال السابق ويتم الاكتفاء بمراقبة هذه العقد. ويجب إجراء التقييم لدى الطبيب لمعرفة سبب الألم ومعالجته حسب اللزوم.
يجب حتماً إجراء الخزعة في أي عقدة يتجاوز حجمها 1 سم، وذلك لأن العلاج يعتمد على نتيجة الخزعة في هذه الحالات. ولذلك في هذه الحالة يتم سحب خزعة من العقدة الكبيرة فقط نظراً لأن من غير الممكن عادة سحب عينة من العقدة الصغيرة.
إذا أظهرت الخزعة أن العقدة الكبيرة سليمة فيمكن الاكتفاء بمراقبة الغدة الدرقية مع أو بدون المعالجة الدوائية حسب ما يرى الطبيب. وتتم المراقبة في هذه الحالات من خلال إعادة التصوير بفاصل ثلاثة أشهر ثم ستة أشهر. أما إذا أظهرت الخزعة أن العقدة مشتبهة أو خبيثة فهنا يؤخذ الاستئصال الجراحي بعين الاعتبار.
حين تؤدي العقد الكبيرة إلى أعراض فينصح هنا باستئصالها حتى لو كانت نتيجة الخزعة سليمة. ويجب في هذه الأحوال دائماً إجراء الخزعة من العقدة الكبيرة قبل العملية بهدف التخطيط بشكل جيد للجراحة. إذا كانت العقدة خبيثة فهي تحتاج إلى استئصال الغدة الدرقية بشكل كامل، أما إذا كانت العقدة الكبيرة سليمة فيكفي استئصال نصف الغدة الدرقية مع العقد الموجودة بداخله والمحافظة على النصف السليم من الغدة الدرقية.
هذه العقد حميدة وليس لها أي قيمة ويمكنك نسيانها بشكل كامل. وهي لا تحتاج لأي علاج ويتوجب فقط مراقبة حجمها على المدى الطويل من خلال إعادة تصوير الغدة الدرقية مرة سنوياً. ويمكن بعد فترة إجراء التصوير بفواصل متباعدة إذا بقيت العقدة مستقرة، مثلاً مرة كل سنتين أو ثلاث سنوات أو حسب ما يرى الطبيب.
هذه العقد تنمو ولكن بمعدل بطيء جداً، وبهذا الحجم لا يمكن سحب خزعة من هذه العقد نظراً لأنها لا تزال صغيرة. ولذلك يمكن اعتبارها مبدئياً سليمة والاكتفاء بمراقبتها. يمكن للعقد السليمة أن تنمو بشكل بطيء، وقد تحتاج إلى الاستئصال الجراحي في المستقبل إذا أصبحت كبيرة أو بدأت تؤدي إلى أعراض مزعجة.
هذه العقد تنمو بمعدل سريع، ولذلك يتوجب حتماً سحب خزعة من كل واحدة من هاتين العقدتين للتأكد فيما إذا كانت سليمة أم خبيثة وذلك لأن حجمها تضاعف خلال سنة واحدة. إذا كانت النتيجة سليمة فيمكن الاستمرار بالمراقبة طالما كانت لا تؤدي إلى أعراض مع أخذ المعالجة الدوائية بعين الاعتبار. وإلا فهي قد تستوجب إجراء الجراحة حسب ما يرى الطبيب.
في هذه الحالة ينصح بإجراء الاستئصال الجراحي للغدة الدرقية. هذه الغدة غير طبيعية وتحتوي على عقد كبيرة الحجم. وهذه العقد لن تزول مع الوقت وإنما ستكبر ويزداد عددها مما يؤدي إلى تضخم الغدة الدرقية. فضلاً عن ذلك فإن بعضها قد يكون خبيثاً حيث لا يمكن سحب خزعة من جميع العقد في حال كان هناك عدد كبير منها. ولذلك ينصح في هذه الحالات باستئصال الغدة الدرقية بشكل كامل.
رغم أن النتيجة السليمة إلا أنني أنصح أمام هذه العقد الكبيرة بإجراء العملية واستئصال الغدة الدرقية، وذلك لأن مثل هذه العقد لا تتراجع عادة وإنما سوف تستمر بالكبر. ولذلك يفضل استئصالها في هذه المرحلة وعدم تركها حتى تصبح كبيرة جداً.
