الكاتب: د. فراس الصفدي - آخر تعديل: 2019-12-20
تحياتي لجميع المتابعين الأعزاء أهلاً بكم في موقعي الإلكتروني. أنا الدكتور فراس الصفدي ويسعدني أن أحدثكم في هذه المقالة بأدق التفاصيل عن حالة شائعة للغاية نشاهدها بشكل مستمر في عملنا اليومي، ألا وهي وجود عقدة في الغدة الدرقية. وسأقدم لكم ما لدي من معلومات من خلال خبرتي المتواضعة في التعامل مع هذه الحالة الحساسة.
هل لديك ورم أو كيس في الغدة الدرقية وجميع الفحوص الأخرى سليمة؟ أنت تعاني إذاً من العقدة الدرقية الوحيدة. تنتج هذه الحالة الشائعة للغاية عن ظهور كتلة أو ورم في الغدة الدرقية، والتي إما أن تكتشف بالصدفة أو تؤدي إلى انتفاخ في الرقبة لدى المريض. وهذه العقدة يمكن أن تكون عبارة عن عقدة غروانية أو ورم حميد أو ورم خبيث في الغدة الدرقية. ولذلك يتوجب التعامل مع عقد الغدة الدرقية بحذر وعدم إهمالها، مع العلم بأن الكثير من العقد الدرقية الوحيدة قابلة للمراقبة دون إجراء أي عملية.
حين تكتشف لديك عقدة واحدة في الغدة الدرقية فيجب أولاً إجراء الدراسة الكاملة لمحاولة تحديد طبيعة العقدة. تشمل هذه الدراسة عادة التصوير الدقيق للغدة بالإضافة إلى التحاليل الدموية. وقد تحتاج إلى فحوص أخرى مثل المسح الذري باليود المشع وخزعة الغدة الدرقية. وحين يسمح حجم العقدة بإجراء الخزعة فإن سحب عينة من هذه العقدة هو الإجراء الأهم في تحديد طبيعتها بهدف الاطمئنان وتحديد خيارات المعالجة بشكل آمن.
تكفي المراقبة في الكثير من العقد الدرقية الوحيدة، وذلك حين تكون خصائصها العامة مطمئنة ولا تؤدي إلى أعراض مزعجة لدى المريض. ولا حاجة لأي معالجة في هذه الحالات، فلا توجد حالياً أدوية أو معالجات يمكن أن تؤدي إلى اختفاء العقد. تتم المراقبة من خلال إعادة التصوير وقياس حجم العقدة بشكل متكرر. إذا كان حجم العقدة ثابتاً نسبياً فيمكن الاستمرار بالمراقبة. وفي حالات نادرة يمكن أن تنكمش العقد لوحدها دون سبب واضح، كما يمكن أن تظهر فيها خلايا خبيثة حيث يكبر حجمها سريعاً. ولذلك فمن الضروري إبقاء هذه العقد تحت المراقبة.
في حالات أخرى تحتاج العقدة الدرقية الوحيدة إلى الاستئصال الجراحي. ويجرى ذلك حين تؤدي العقدة إلى أعراض مزعجة للمريض أو حين تكون العقدة خبيثة أو مشتبهة بشكل كبير. ويفضل دائماً عند الإمكان تحديد طبيعة العقدة قبل العملية من خلال إجراء الخزعة. تحتاج العقد السليمة إلى إزالة كامل الفص الدرقي المصاب مع المحافظة على النصف الآخر من الغدة. وتحتاج العقد الخبيثة في الغدة الدرقية إلى استئصال كامل الغدة.
يمكنك العثور أدناه على إجابات مفصلة على معظم الأسئلة التي قد تخطر ببالك حول العقدة الدرقية الوحيدة والتفاصيل المتعلقة بخيارات المعالجة في الحالات المختلفة، كما تجد الكثير من المعلومات المفيدة في المقالات الأخرى الخاصة بالغدة الدرقية في هذا الموقع.
العقد الدرقية هي عبارة عن كتل أو أورام أو أكياس صغيرة الحجم تظهر داخل الغدة الدرقية. وللعقد الدرقية ثلاثة أنواع أساسية من حيث المنشأ:
في كثير من المرضى تتشكل عدة عقد في الغدة الدرقية في الوقت نفسه. ولكن في حالات أخرى تظهر عقدة واحدة فقط، والتي تبدأ صغيرة الحجم ثم تكبر تدريجياً. حين تكون هناك عقدة واحدة فقط في الغدة الدرقية فإن هذه الحالة تدعى باسم العقدة الدرقية الوحيدة. ويتم التعامل مع هذه الحالات بشكل مختلف عن العقد المتعددة في الغدة، ولذلك فهي تصنف كحالة مرضية منفصلة لها خصوصيات معينة بالنسبة للتشخيص والعلاج.
عملياً لا يوجد اختلاف بين الأكياس الدرقية والعقد الدرقية، فالأكياس هي عادة عقد مملوءة بالسوائل. وتشير التوصيات العالمية إلى ضرورة التعامل مع الأكياس على أنها عقد درقية. فحتى لو أظهر التصوير وجود كيس واحد يحتوي على السوائل، فيجب اعتبار أن هذا الكيس على أنه عقدة والتعامل معه بشكل مشابه تماماً للعقد الدرقية. والسبب في ذلك هو أن الأكياس يمكن أيضاً أن تكون سليمة أو خبيثة مثل العقد الدرقية. ولذلك لا يختلف التعامل معها بالنسبة لإجراءات التشخيص والعلاج.
هذا يعني أن الغدة الدرقية لديك تحتوي على عقدة ذات خصائص غير معروفة مبدئياً، أي أن لديك عقدة في الغدة الدرقية ولكن طبيعتها لا تزال غير محددة بشكل دقيق. ولذلك ينبغي الآن إجراء الفحوص اللازمة لتشخيص طبيعة هذه العقدة وتحديد الخطوات العلاجية اللازمة. ويُنصح في هذه المرحلة بمتابعة خطوات التشخيص اللاحقة مع طبيب اختصاصي بأمراض الغدد الصماء لأنه أفضل من يمتلك الخبرة في التعامل مع مثل هذه الحالات وتحديد الفحوص اللازمة والمعالجة المناسبة. وعند الحاجة سيقوم طبيب الغدد الصماء بتحويلك إلى الطبيب الجراح إذا كانت حالتك جراحية.
عند العثور على عقدة في الغدة الدرقية فيجب إجراء الفحوص التالية:
يفضل أن يجرى التصوير بالأمواج فوق الصوتية (الإيكو أو السونار) من قبل طبيب اختصاصي بالتشخيص الشعاعي وبواسطة جهاز جيد ودقيق، وذلك بهدف الإجابة على الأسئلة التالية:
يتم من خلال الفحوص الدموية معايرة مستوى الهرمونات الدرقية في الدم لتحديد فيما إذا كانت الغدة الدرقية تفرز كمية زائدة من الهرمونات (أي بحالة نشاط) أم كمية قليلة من الهرمونات (بحالة كسل) أم أن وظيفة الغدة الدرقية طبيعية. كما يتم تحليل هرمونات معينة لتحديد فيما إذا كان الورم يمكن أن يكون خبيثاً أم لا. ويؤثر ذلك على القرار العلاجي في هذه الحالات.
يجرى المسح الذري باليود المشع فقط لدى بعض المرضى في حالات معينة بهدف دراسة العقدة الوحيدة بشكل أوسع. وحسب النتيجة تكون العقدة الدرقية حارة (أي تفرز الهرمونات بنسبة كبيرة تفوق إفراز الغدة الدرقية الطبيعية)، أو دافئة (أي تفرز الهرمونات بشكل مشابه لنسيج الغدة الدرقية الطبيعي)، أو باردة (أي لا تفرز الهرمونات). وقد يؤثر ذلك على القرار العلاجي في هذه الحالات.
تكون العقد الدرقية الباردة سرطانية في حوالي 15% من المرضى فقط، وبالتالي فإن مثل هذه العقد الباردة تكون حميدة في 85% من الحالات أي في معظم المرضى. ولذلك إذا كانت هناك عقدة درقية باردة فلا يشكل ذلك بالضرورة مبرراً لإجراء الجراحة، ويجب أولاً سحب عينة من العقدة لتحديد طبيعتها بشكل أكيد حين يسمح حجمها بذلك.
الاختبار الأهم في اتخاذ القرار العلاجي هو سحب عينة من العقدة بواسطة الإبرة وتحليلها في المختبر. السبب في ذلك هو أن جميع الفحوص أعلاه عاجزة عن تحديد طبيعة العقدة الدرقية الوحيدة بشكل أكيد. وحتى يتم تحديدها بشكل مؤكد فيجب فحص جزء من العقدة في المختبر تحت المجهر. ولذلك يتم هنا سحب خزعة صغيرة من العقدة وإرسالها إلى التحليل. وتأتي النتيجة على النحو التالي: إما عقدة سليمة، أو عقدة خبيثة، أو نتيجة غير واضحة. وهذا الاختبار هو عادة ما يحدد فيما إذا كان من الممكن مراقبة الحالة أم أن العقدة ستحتاج إلى الاستئصال الجراحي.
نعم يمكن أن يحدث ذلك. التصوير الشعاعي يعطي احتمالات فقط ولا يمكن أن يعطي نتيجة نهائية أو قاطعة. فنتائج التصوير تقول بأن العقدة سليمة غالباً أو خبيثة غالباً، ولكن لا يمكن الحصول على تشخيص أكيد إلا بتحليل عينة من العقدة في المختبر كما ذكر في السؤالين السابقين. وقد شاهدنا الكثير من الحالات التي كانت فيها العقد ذات مظهر سليم على التصوير الشعاعي ولكن تبين بعد الاستئصال الجراحي أن العقد في الواقع خبيثة.
حين تكون هناك عقدة وحيدة في الغدة الدرقية فإن خيارات العلاج تشمل احتمالين: إما المراقبة أو الاستئصال الجراحي.
يمكن الاكتفاء بمراقبة العقدة الدرقية الوحيدة بدون إجراء أي عملية في حال توفر جميع الشروط التالية معاً:
نعم. يمكن مراقبة العقدة الوحيدة التي تكون كبيرة الحجم حتى 2-3 سم بشرط أن تتحقق الشروط المذكورة في السؤال السابق وبشرط أن تؤخذ خزعة من العقدة وتؤكد أن هذه العقدة سليمة. ولا يمكن مراقبة أي عقدة حجمها يتجاوز 1 سم بأمان إلا بعد سحب عينة منها وتحليلها في المختبر والتاكد من أنها سليمة.
يتم ذلك من خلال إعادة تصوير الغدة الدرقية بالأمواج فوق الصوتية (الإيكو أو السونار). يجرى التصوير بعد ثلاثة أشهر ثم بعد ستة أشهر على الأقل، وبعد ذلك مرة واحدة سنوياً إذا كان حجم العقدة مستقراً. ويفضل أن يعاد التصوير لدى نفس الطبيب وبواسطة نفس الجهاز للحصول على قياسات دقيقة ومقارنة أي تبدلات في حجم هذه العقدة.
للأسف أنه لا توجد أدوية أو علاجات تجعل العقدة تتراجع أو تذوب، وحين تظهر العقدة عادة فهي إما أن تبقى على حالها أو أن تكبر بالحجم. يمكن في بعض الحالات إعطاء هرمون الغدة الدرقية بشكل حبوب يومية، حيث يقوم الهرمون بمساعدة الغدة الدرقية في عملها ويريحها، مما قد يؤدي على مدى عدة أشهر إلى تقلص حجم العقدة بعض الشيء أو على الأقل منعها من التضخم وخصوصاً في حالة العقد الغروانية.
وعلى الرغم من أنها كانت شائعة جداً في الماضي إلا أن معظم الدراسات الحديثة قد أثبتت أن هذه المعالجة ربما لا تمتلك فعالية حقيقية، فضلاً عن أنها يجب أن تعطى لفترة طويلة (عدة أشهر على الأقل) مما يجعل من الصعب على الكثير من المرضى الالتزام بالعلاج.
في معظم الأحيان تبقى العقدة على حجمها أو تكبر بالحجم، وقد يحدث التضخم خلال أشهر أو سنوات. في حالات نادرة يمكن أن يتقلص حجم العقدة مع الوقت. وفي حالات استثنائية جداً يمكن أن تزول العقدة مع الوقت. ولكن هذه الحالات نادرة ولا تشكل القاعدة وإنما الاستثناء.
عند وجود عقدة في الغدة الدرقية وتوضع هذه العقدة تحت المراقبة فيمكن في أي وقت من الأوقات أن تتضخم العقدة بشكل مفاجئ مما يؤدي إلى ألم شديد وغير معهود في الغدة الدرقية.
يحدث ذلك بسبب التجمع المفاجئ لكمية كبيرة من السوائل داخل العقدة أو بسبب حدوث نزف بسيط بداخلها أثناء نموها وتكاثر الأوعية الدموية بداخلها، مما يؤدي إلى كبر حجمها بشكل سريع وحدوث الألم. ومثل هذه الحالات تحتاج إلى المتابعة الطبية اللازمة لإعادة التصوير ومعرفة سبب الألم وتحديد الطريقة الأمثل للتعامل مع الحالة.
تشير الأبحاث إلى أن العقد الدرقية السليمة تبقى سليمة في الغالبية العظمى من المرضى. وفي حالات نادرة لا تتعدى 1-2% يمكن أن تظهر خلايا خبيثة في هذه العقدة في المستقبل مما يؤدي إلى ظهور سرطان الغدة الدرقية. ويؤكد ذلك على ضرورة مراقبة هذه العقد من خلال إعادة التصوير بشكل دوري، مع إجراء اللازم في حال ملاحظة أي تضخم سريع أو غير طبيعي في حجم العقدة أو تضاعف حجم العقدة خلال سنة واحدة من المراقبة.
إذا كانت لديك عقدة في الغدة الدرقية وأثبتت الفحوص التي تم إجراؤها أن هذه العقدة سليمة (وخصوصاً الخزعة في العقد التي يتجاوز حجمها 1 سم) ونصحك الطبيب بمراقبة العقدة فهذا يعني أن الأمور مطمئنة.
وفي هذه الحالة أنصح بالاستمرار بالمراقبة نظراً لأن عملية الغدة الدرقية يجب ألا تجرى إلا حين تكون هناك ضرورة طبية حقيقية لإجراء العملية. والكثير من الناس لديهم عقدة تحت المراقبة في الغدة الدرقية وبقيت معهم خلال كامل فترة حياتهم دون أن تؤدي إلى أي مشاكل.
يشكل الاستئصال الجراحي العلاج النهائي الوحيد للعقدة الدرقية الوحيدة، ولا توجد وسيلة للتخلص من العقدة إلا من خلال الجراحة.
يتوجب إجراء الجراحة في العقدة الدرقية الوحيدة حين تتحقق فيها واحدة أو أكثر من الصفات التالية:
السبب في ذلك هو أن التداخل الجراحي على الفص الدرقي يؤدي إلى حدوث التصاقات كثيفة بعد العملية. وبالتالي إذا تم استئصال العقدة فقط وترك بقية الفص الدرقي فقد تتشكل عقدة جديدة فيه في المستقبل. وفي حال الرغبة بإجراء عملية أخرى في المستقبل لاستئصال العقدة الثانية فقد يكون من الصعب للغاية فصل الفص الدرقي عن الأنسجة المحيطة به من عضلات وأعصاب بسبب الالتصاقات مما قد يؤدي إلى زيادة نسبة المضاعفات الدائمة بشكل كبير مثل بحة الصوت أو نقص الكالسيوم بعد إزالة الغدة الدرقية. ولذلك فإن الإجراء المتبع عالمياً في مثل هذه الحالات هو استئصال كامل الفص الدرقي الذي يحتوي على المشكلة أي نصف الغدة الدرقية.
حين تكون الخزعة غير واضحة فيمكن عادة إعادتها مرة ثانية وثالثة حسب ما ذكر بالتفصيل في مقالة خزعة الغدة الدرقية. إذا بقيت النتيجة غير واضحة أو غير مؤكدة ففي هذه الحالة يتوجب إجراء الجراحة. وفي هذه الحالة هناك ثلاثة خيارات ممكنة:
إذا كانت أجهزة التحليل الفوري متوفرة في المستشفى الذي سيتم إجراء العملية فيه فسيقوم الجراح عادة باستخدام هذه الطريقة نظراً لأنها الأفضل كما ذكرت في السؤال السابق. أما إذا لم تكن متوفرة فإن الاختيار بين الاحتمالين الأول والثاني يتم من خلال المناقشة المستفيضة بين الجراح والمريض وفهم الإيجابيات والسلبيات في كل حالة حسب تفاصيل حالة المريض.
للأسف لا. يعتبر التحليل الفوري دقيقاً في حوالي 90% من الحالات. وبالتالي يمكن في بعض المرضى أن يشير التحليل الفوري إلى أن العقدة سليمة ويتم بناءً على ذلك استئصال نصف الغدة الدرقية فقط. وعند تحليل العقدة في المختبر بعد العملية يتبين أن العقدة في الواقع خبيثة، وهنا يحتاج المريض بالطبع لعملية ثانية لاستئصال النصف الآخر من الغدة.
وبذلك فإن التحليل الفوري في هذه الحالة قد أظهر بأن العقدة سليمة في حين أنها في الواقع كانت خبيثة، ولذلك فإن المريض قد احتاج لإتمام الاستئصال من خلال عملية أخرى. ولذلك يجب أن تعرف بأن التحليل الفوري هو طريقة ممتازة ومفيدة جداً، ولكن النتائج ليست مضمونة بشكل كامل ويجب دائماً القبول بنسبة بسيطة من عدم الدقة لدى اتباع هذه الطريقة.
لا ينصح بتأخير العملية في هذه الحالات، وذلك خوفاً من انتشار الورم في حال كانت العقدة خبيثة. فإذا كان هناك اشتباه بطبيعة العقدة وقرر الطبيب ضرورة إجراء الجراحة فينصح بإجراء العملية خلال شهرين إلى ستة أشهر كحد أقصى من اتخاذ القرار الجراحي. وفي حال التأخير لأكثر من ذلك فربما يخرج الورم من الغدة الدرقية ويبدأ بالانتشار في حال كانت العقدة خبيثة لا سمح الله. فإذاً الجراحة في هذه الحالات ليست إسعافية أو عاجلة، ولكن التأخير غير مستحب.
نعم. يمكن في أي وقت في المستقبل أن تظهر عقدة واحدة أو أكثر في الفص الدرقي السليم الذي تمت المحافظة عليه. ولذلك ينصح في هذه الحالات بإجراء التصوير الدوري للنصف المتبقي من الغدة الدرقية مرة واحدة سنوياً بهدف التأكد من عدم تشكل عقد جديدة. وفي حال ظهور عقد جديدة يتم التعامل معها بشكل مشابه لما ذكر أعلاه.
من الصعب سحب خزعة من عقد الغدة الدرقية التي يقل قطرها عن سنتيمتر واحد وذلك لأنها صغيرة جداً. ولذلك إذا كانت خصائص العقدة على التصوير الشعاعي مطمئنة فيتم هنا الاستغناء عن الخزعة والاكتفاء بالمراقبة مع أو بدون المعالجة الدوائية حسب ما يرى الطبيب. وتتم مراقبة مثل هذه العقدة من خلال إعادة التصوير بفاصل ثلاثة أشهر ثم ستة أشهر. إذا كان حجم العقدة مستقراً فيمكن مراقبتها من خلال إعادة التصوير مرة واحدة سنوياً مدى الحياة.
نادراً ما تؤدي العقد الدرقية التي يقل حجمها عن 1 سم إلى أعراض. وفي مثل هذه الحالة فإن ألم الرقبة لا علاقة له على الأغلب بالعقدة الدرقية الصغيرة. وهو يمكن أن يكون ناجماً عن سبب آخر مثل وجود التهاب في الغدة الدرقية نفسها أو التهابات العقد اللمفاوية في الرقبة أو مشاكل العمود الفقري أو تشنجات العضلات. ولذلك ينطبق على العقدة في هذه الحالة نفس ما ذكر في السؤال السابق ويتم الاكتفاء بمراقبة العقدة. ويجب إجراء التقييم لدى الطبيب لمعرفة سبب الألم ومعالجته حسب اللزوم.
يجب حتماً إجراء خزعة الغدة الدرقية في أي عقدة يتجاوز حجمها 1 سم، وذلك لأن العلاج يعتمد على نتيجة الخزعة في هذه الحالات. إذا أظهرت الخزعة أن العقدة سليمة فيمكن الاكتفاء بمراقبة العقدة مع أو بدون المعالجة الدوائية حسب ما يرى الطبيب. وتتم مراقبة مثل هذه العقدة من خلال إعادة التصوير بفاصل ثلاثة أشهر ثم ستة أشهر. أما إذا أظهرت الخزعة أن العقدة مشتبهة أو خبيثة فهنا لا بد من الاستئصال الجراحي حتماً.
حين تؤدي العقد الكبيرة إلى أعراض فينصح هنا باستئصالها حتى لو كانت نتيجة الخزعة سليمة. ويجب في هذه الأحوال دائماً إجراء الخزعة قبل العملية بهدف التخطيط بشكل جيد للجراحة. فالعقد الخبيثة في الغدة الدرقية تحتاج إلى الاستئصال الكامل للغدة، أما في العقد السليمة فيكفي استئصال نصف الغدة الدرقية.
هذه العقدة حميدة وليس لها أي قيمة ويمكنك نسيانها بشكل كامل. وهي لا تحتاج لأي علاج ويتوجب فقط مراقبة حجمها على المدى الطويل من خلال إعادة تصوير الغدة الدرقية مرة سنوياً. ويمكن بعد سنوات إجراء التصوير بفواصل متباعدة إذا بقيت العقدة مستقرة، مثلاً مرة كل سنتين أو ثلاث سنوات أو حسب ما يرى الطبيب.
هذه العقدة تنمو ولكن بمعدل بطيء جداً، وبهذا الحجم لا يمكن سحب خزعة من العقدة نظراً لأنها لا تزال صغيرة. ولذلك يمكن اعتبارها مبدئياً سليمة والاكتفاء بمراقبتها. يمكن للعقد السليمة أن تنمو بشكل بطيء، وقد تحتاج إلى الاستئصال الجراحي في المستقبل إذا أصبحت كبيرة أو بدأت تؤدي إلى أعراض مزعجة.
هذه العقدة تنمو بمعدل سريع، ولذلك يتوجب حتماً سحب خزعة من هذه العقدة للتأكد فيما إذا كانت سليمة أم خبيثة وذلك لأن حجمها تضاعف خلال سنة واحدة. وإذا كانت النتيجة سليمة فيمكن الاستمرار بالمراقبة طالما كانت لا تؤدي إلى أعراض. وإلا فهي قد تستوجب إجراء الجراحة حسب ما يرى الطبيب.
رغم أن النتيجة سليمة إلا أنني أنصح أمام هذه العقدة الكبيرة بإجراء عملية الغدة الدرقية، وذلك لأن مثل هذه العقدة لا تتراجع عادة وإنما تستمر بالكبر. ولذلك يفضل استئصالها في هذه المرحلة وعدم تركها حتى تصبح كبيرة جداً.
